羥乙基淀粉：趨利避害 科學應用最關鍵

羥乙基淀粉：趨利避害 科學應用最關鍵

——專家明確HES臨床價值和意義

今年初，國家食品藥品監督管理總局（CFDA）發布第60期《藥品不良反應信息通報》，提醒關注含羥乙基淀粉（HES）類藥品對嚴重膿毒血癥患者的腎損傷及死亡率增加的風險，引發了醫療人士的廣泛關注。

羥乙基淀粉主要用于治療和預防圍手術期患者、ICU以及一些普通外科創傷病人的急性血容量不足、急性等容血液稀釋等。CFDA提示，醫務人員和患者應充分重視此類藥品的安全性問題，詳細了解含羥乙基淀粉類藥品的禁忌癥、不良反應、注意事項、相互作用。在治療前，醫生應詢問患者的既往病史——如嚴重膿毒血癥、肝腎功能障礙、凝血功能異常等，將可能存在的安全性隱患告知患者，在增加劑量或調整治療方案時，應密切關注患者的不良反應發生情況。

目前HES應用之爭的焦點主要存在于重癥患者的應用中?；贖ES在治療膿毒血癥病人的幾個大型RCT研究和4篇META分析論文的結果，世界主要國家的藥品監督管理機構都發布了相關警示說明，CFDA亦于今年發布了不良反應信息通報。各科室專家對液體治療產品的選擇（例如晶體或膠體），不同專業存在不同觀點和建議。

姚尚龍教授（麻醉領域專家、中華醫學會麻醉學會副主任委員、湖北省麻醉學會主任委員、華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院副院長、麻醉學教研室主任）、王春友教授（胰腺外科領域學者代表、華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院外科教研室主任、華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院胰腺病研究所所長、胰腺外科主任）、李建國教授（重癥醫學學術帶頭人、中華醫學會重癥醫學分會副主任委員、湖北省醫學會重癥醫學分會主任委員、武漢大學中南醫院重癥醫學科首席專家）三位專家也表達了各自的看法。

一、如何看待一系列HES學術研究的意義？我國是否存在停用或者退市的必要？

    姚尚龍教授認為，圍繞HES在危重病人的應用思考由來已久，HES產品使用說明書上對其禁忌癥的相關說明也很明確。歐洲的研究和警示說明只是對其禁忌癥應用的進一步說明，并沒有涉及到停用或者退市的問題，也沒有改變其適應癥上的使用。最主要的兩大相關RCT研究本身還存在一些局限性。當有研究出現不同聲音，立刻臨床停用是不可取的。臨床上，不應鼓勵對嚴重膿毒血癥、肝腎功能障礙、凝血功能異常的病人使用HES，應進一步總結國內的臨床專家意見，指導麻醉醫師在該類型產品適應癥內使用時更好地掌握時機和使用劑量。

李建國教授認為，盡管美國FDA明確警告HES不用于重癥病人，卻也為急性低血容量威脅生命時的特定場景應用開了“口子”。在特定的場合下，臨床醫生還是應該以挽救生命為主。近期發表的兩大RCT研究，對圍手術期和急診科的急性失血這類患者腎功能危害和死亡率的影響沒有進行驗證。在血液制品來源緊張的嚴峻形勢下，人工代血漿是很重要的容量擴增劑。HES在圍手術期和急診等場合，對病人急性擴容的需求仍然有其價值。在沒有新的證據出現之前，應遵循當前循證醫學證據，不要在ICU重癥患者中做常規使用。

王春友教授認為，在重癥胰腺炎領域，作為急性擴容主要手段，HES的治療只要掌握各種適應癥和禁忌癥，用法用量及注意事項，就能產生良好的治療效果。臨床經驗是，HES快速大量使用后，由于其平臺期較長，會出現一些儲留現象，需要利用利尿劑將其排除體外。所以對使用劑量的掌握極為重要。各國藥監部門的警示以及CFDA的警示需要臨床醫生謹慎掌握其合理應用的范圍，明確有禁忌癥的患者不用即可。

二、在血源短缺的現狀下，人工代血漿臨床價值和意義何在？

姚尚龍教授認為，人工膠體對于大手術和創傷患者的救治來說是不可或缺的藥品。從節約用血的角度來說，在失血量低于全身血液容量20%的情況下，臨床一般都使用代血漿產品。HES有補充血容量，維持膠體滲透壓的作用，對維持血流動力學、人體內環境的穩定有很重要的臨床意義。在手術期間使用包括HES在內的液體以維持患者的血容量正常，才能保證麻醉的深度，保證組織灌注和氧合良好，維持包括腎臟在內的各個器官正常運作，保證手術治療的成功和術后病人的康復。擴容時，適量地配合平衡鹽液的晶體液制劑，使膠體產品與晶體產品產生優勢互補，可更好地救治麻醉手術期間的患者。

李建國教授認為，羥乙基淀粉對于緩解我國血源短缺的現狀有著現實的重要意義。HES等產品應用于手術室和急診科室，成功挽救了數以萬計的急性低血容量患者，也證明了其維持血容量的良好臨床效果。

王春友教授認為，在重癥胰腺炎領域，HES的臨床效果和價值更為確切和明顯，也更有意義。胰腺炎的發病人群基本上是基于健康人群上的急性胰腺炎較多，存在慢性腎功能和心肺功能問題的人群較少。由于胰腺炎本身的病理生理特征，使用天然血液制品，特別是白蛋白是不合適的。大量使用高滲鹽水，其維持時間也很短。相比而言，HES膠體在血管中的平臺期比較長，可以快速擴容，還能使組織間隙的水分回流一部分進入血管，減輕組織水腫和浮水，療效更為明顯。

三、國內學術界、監管部門和醫療機構應該采取哪些必要的措施和手段來進一步規范HES的臨床應用？

姚尚龍教授認為，HES在我國危重病人中的應用占比本身比較少，而且大部分醫師的引導理念還是正確的。麻醉學會將基于現有證據，更新推廣《麻醉手術期間液體治療專家共識》，進一步要求臨床醫生深化對禁忌癥的認識。監管部門需要進行必要的警示，企業應該進一步推廣和宣傳產品的禁忌癥和適應癥，不以盲目追逐利益來擴大產品適應癥。

李建國教授認為，復蘇液體應像藥物一樣對待，要有嚴格的適應癥、禁忌癥、種類選擇、劑量和恰當的輸注方法。中華醫學會重癥醫學分會開展了一系列學術交流和專業培訓，但是國內ICU的數量比較龐大，從業人員數量日益增加，仍然有大量液體治療不規范的現象存在。正修訂的《嚴重感染和感染性休克指南》，將HES不作為常規治療寫進指南。

我國是羥乙基淀粉使用大國。2012年，我國羥乙基淀粉總銷售額約12.8億元人民幣，約有2200萬袋用于臨床，因此被我國《基本藥物目錄（2012年版）》收錄。由于血源短缺，輸血費用昂貴，并可引發免疫抑制等問題，臨床麻醉和創傷救治中，HES具有很大的價值和意義。目前HES臨床應用的國際趨勢即為明確HES禁忌癥。姚尚龍、李建國、王春友三位專家共同認為：在HES的臨床使用上，應明確HES的臨床價值和意義，相關科室的醫師應該進一步明確其適應癥、禁忌癥、不良反應、相互作用等，掌握好使用的劑量和時機。

                         （技術中心 任傳杰 整理）